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Le rapport final du comité de la Chambre indique que Boeing et la FAA ne sont pas responsables des accidents mortels du 737 MAX

Paul Njoroge a perdu toute sa famille en mars 2019, après l’écrasement du vol 302 d’Ethiopian Air peu après le décollage d’Addis-Abeba, en Éthiopie.

« Je reste éveillé en pensant à l’horreur qu’ils ont dû endurer », a déclaré Njoroge aux législateurs lors d’une audience sur l’incident l’été dernier.

Sa belle-mère, sa femme et ses trois jeunes enfants volaient sur un Boeing 737 MAX et ont été victimes du deuxième accident mortel impliquant l’avion. Quelques mois plus tôt, Lion Air 610, également un MAX, s’est écrasé dans la mer de Java peu de temps après le décollage de Jakarta, en Indonésie. Les deux accidents ont entraîné la mort de 346 personnes.

«Alors que les pilotes se débattaient pour maintenir l’avion en vol pendant six minutes, la terreur que ma femme a dû éprouver avec la petite Rubi sur ses genoux, nos deux jeunes enfants à côté d’elle pleurant pour papa, et ma belle-mère se sentant impuissante à ses côtés », A déclaré Njoroge. « Les six minutes resteront à jamais gravées dans mon esprit. »

PHOTO: Des débris sont entassés juste à l'extérieur du cratère d'impact sur le site de l'accident du vol 302 d'Ethiopian Airlines à Bishoftu, en Éthiopie, le 11 mars 2019.

Des débris se sont entassés juste à l’extérieur du cratère d’impact sur le site de l’accident du vol 302 d’Ethiopian Airlines à Bishoftu, en Éthiopie, le 11 mars 2019.

Des débris se sont entassés juste à l’extérieur du cratère d’impact sur le site de l’accident du vol 302 d’Ethiopian Airlines à Bishoftu, en Éthiopie, le 11 mars 2019.

Quelques jours après l’accident en Éthiopie, la commission des transports et des infrastructures de la Chambre a lancé son enquête sur la conception, le développement et la certification de la famille d’avions MAX et ce qui a exactement conduit aux deux accidents mortels. Mercredi, près d’un an et demi plus tard, les législateurs ont publié un rapport cinglant qui a conclu que des défauts de conception technique, des hypothèses erronées sur les réponses des pilotes et des échecs de gestion de Boeing et de la FAA ont conduit aux collisions.

Les résultats, publiés mercredi par les démocrates du comité, proviennent des autorités de l’aviation civile et des équipages de conduite des États-Unis, du Canada, du Brésil et de l’UE. rendez-vous à Londres cette semaine pour examiner la formation proposée par Boeing pour les équipages de vol du 737 Max. Cela marque une étape importante dans la mise à la terre éventuelle de l’avion qui a été modifié pendant plus d’un an.

« Boeing a maintenant reconnu certains de ces problèmes par ses actions », indique le rapport. « Malheureusement, les réponses de Boeing aux problèmes de sécurité soulevés dans le programme 737 MAX ont toujours été trop tardives. »

Qu’est-il arrivé?

Les enquêteurs ont découvert que les deux accidents étaient liés à un logiciel appelé système d’augmentation des caractéristiques de manœuvre (MCAS). Le MCAS a été conçu pour aider à stabiliser le 737 MAX après que des moteurs plus lourds et repositionnés placés sur l’avion aient fait pointer le nez de l’avion trop vers le haut dans certaines circonstances.

Dans les deux accidents, des données incorrectes provenant d’un capteur défectueux ont provoqué des ratés du MCAS, forçant l’avion à piquer à plusieurs reprises, alors même que les pilotes avaient du mal à reprendre le contrôle et à prendre de l’altitude. Le MCAS n’était pas mentionné dans le manuel du pilote.

Le National Transportation Safety Board (NTSB) a constaté que les pilotes des deux accidents avaient été bombardés de multiples alarmes et alertes dans le cockpit avant que les avions ne s’écrasent. Les alarmes retentissantes ont probablement causé davantage de confusion et aggravé une situation déjà stressante, selon le NTSB.

PHOTO: Peter DeFazio (D-OR), président du comité des transports et des infrastructures de la Chambre, prononce un discours d'ouverture lors d'une audition sur l'avion Boeing 737 MAX à Capitol Hill, le 15 mai 2019.

Le président du Comité des transports et de l’infrastructure de la Chambre, Peter DeFazio (D-OR), prononce une allocution d’ouverture lors d’une audience sur l’avion Boeing 737 MAX à Capitol Hill, le 15 mai 2019.

Le président du Comité des transports et des infrastructures de la Chambre, Peter DeFazio (D-OR), prononce une allocution d’ouverture lors d’une audience sur l’avion Boeing 737 MAX à Capitol Hill, le 15 mai 2019.

En décembre, les démocrates de la Chambre ont publié un rapport sur les risques de la Federal Aviation Administration (FAA) qui montrait le potentiel de plus de 15 accidents mortels au cours de la vie de la flotte Max – environ 45 ans – si aucun changement n’était apporté au MCAS.

Pressions corporatives et culture de la dissimulation

Le rapport détaille «une énorme pression financière» sur Boeing et le programme 737 MAX pour concurrencer son homologue européen, Airbus.

Le rapport détaille les incidents qui, selon eux, illustrent ces pressions, y compris l’installation d’un compte à rebours par les hauts responsables du programme « pour rappeler au personnel le calendrier du MAX ».

Le rapport détaille également un incident au cours duquel un superviseur de l’usine a tenté de planifier une réunion avec le directeur général du 737 MAX au sujet des «problèmes de sécurité» liés à la production et aux contraintes de calendrier.

Lorsque le superviseur a rencontré plus tard le directeur général, il a mentionné son service dans la marine et que «dans l’armée, ils arrêteraient temporairement la production s’ils avaient le genre de problèmes de sécurité. [he] vu sur le sol de l’usine. « 

Selon le rapport, le directeur général aurait déclaré: «L’armée n’est pas une organisation à but lucratif».

Ces pressions « ont entraîné des efforts considérables pour réduire les coûts, maintenir le calendrier du programme du 737 MAX et éviter de ralentir la ligne de production du 737 MAX », indique le rapport.

Surveillance de la FAA et «  incapacité à assurer la sécurité du public voyageur  »

Le rapport a conclu que la surveillance de la Federal Aviation Administration (FAA) était « entravée par une communication FAA médiocre et décousue entre les propres bureaux internes de l’agence chargés de certifier les nouveaux systèmes 737 MAX critiques, y compris MCAS. »

« On a l’impression que nous nous présentons à un combat au couteau avec des armes Nerf », a déclaré un dénonciateur de la FAA au comité. « C’est un défi d’être à égalité avec Boeing dans les réunions / conversations. »

PHOTO: Steve Dickson, chef de la Federal Aviation Administration (FAA), témoigne devant un comité sénatorial chargé d'examiner la certification de sécurité des avions de ligne à Washington, le 17 juin 2020.

Le chef de la Federal Aviation Administration (FAA), Steve Dickson, témoigne devant un comité du Sénat examinant la certification de sécurité des avions de ligne à Washington, le 17 juin 2020.

Le chef de la Federal Aviation Administration (FAA), Steve Dickson, témoigne devant un comité du Sénat examinant la certification de sécurité des avions de ligne à Washington, le 17 juin 2020.

Une telle « communication inefficace et un manque de coordination » sur ces questions de sécurité clés mettent le public volant en danger, ont conclu les législateurs.

En réponse au rapport, la FAA a déclaré dans un communiqué qu’elle était « déterminée à faire progresser continuellement la sécurité aérienne et se réjouit de travailler avec le Comité pour mettre en œuvre les améliorations identifiées dans son rapport ».

«Nous entreprenons déjà des initiatives importantes basées sur ce que nous avons appris de nos propres examens internes ainsi que des examens indépendants des accidents de Lion Air et d’Ethiopian Airlines», poursuit le communiqué.

Que se passe-t-il maintenant?

Les résultats soutiennent la plus grande pression des législateurs pour une réforme du processus de certification des aéronefs aux États-Unis.Ils interviennent également lorsque le Comité sénatorial du commerce, de la science et des transports détient une majoration sur un projet de loi qui renforcerait la surveillance du processus de certification.

« Le fait qu’un avion conforme ait souffert de deux accidents mortels en moins de cinq mois est une preuve claire que le système réglementaire actuel est fondamentalement défectueux et doit être réparé », indique le rapport.

Actuellement, dans le cadre du programme d’autorisation de désignation d’organisation (ODA) mandaté par le Congrès, une partie du processus de certification des aéronefs est déléguée à des constructeurs comme Boeing. Les critiques du programme d’APD ont déclaré que c’était cette délégation qui créait un conflit d’intérêts.

« Le problème est qu’il était conforme et dangereux, et des gens sont morts », a déclaré mardi le président du comité, Peter DeFazio, D-Ore., Lors d’un appel aux journalistes. « Donc, évidemment, le système est inadéquat. »

DeFazio a déclaré qu’il « travaillait en étroite collaboration avec les républicains dans l’espoir de parvenir à un accord sur une proposition de réforme dans un avenir très proche », mais n’a pas précisé si une telle législation serait introduite avant la fin de la session en cours.

Mina Kaji et Sam Sweeney d’ABC News ont contribué à ce rapport.

Ecrit par Shirley Taieb

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