Shirley Taieb
Ceci est une histoire de Kaiser Health News.
Izzy Benasso jouait un jeu de tennis occasionnel avec son père un samedi d’été quand elle a senti son genou sauter. Elle avait déchiré un ménisque, l’un des coussinets réducteurs de friction dans le genou, le bloquant en place à un angle de 45 degrés.
Bien qu’elle soupçonnait qu’elle avait déchiré quelque chose, la senior de 21 ans de l’Université du Colorado à Boulder a dû endurer un week-end anxieux en juillet 2019 jusqu’à ce qu’elle puisse obtenir une IRM ce lundi.
«C’était assez émouvant pour elle», a déclaré son père, Steve Benasso. «Juste assise là à penser à toutes les choses qu’elle n’allait pas pouvoir faire.»
À la clinique UCHealth Steadman Hawkins de Denver, l’IRM a confirmé la déchirure et elle devait subir une intervention chirurgicale jeudi. Son père, qui travaille dans les ressources humaines, lui a dit exactement quoi demander à la clinique concernant sa couverture d’assurance.
Steve avait revérifié que l’hôpital; le chirurgien, le Dr James Genuario; et la clinique de Genuario faisaient partie du réseau de son plan de santé Cigna.
«Nous étions assez conscients d’y entrer», a-t-il déclaré.
Isabel a rencontré l’assistant médical de Genuario mercredi, et le lendemain a subi une opération de réparation du ménisque réussie.
«J’avais déjà obtenu un forfait de ski à ce moment-là», dit-elle. «C’était donc déprimant. Mais elle était réconfortée d’apprendre qu’avec le temps et la réadaptation, elle retrouverait son mode de vie actif.
Puis la lettre est arrivée, annonçant des factures à venir.
Izzy Benasso se tient près de l’endroit où elle s’est déchirée un ménisque au genou alors qu’elle jouait au tennis avec son père en juillet 2019 au Washington Park Tennis Club de Denver.
Izzy Benasso se tient près de l’endroit où elle s’est déchirée un ménisque au genou alors qu’elle jouait au tennis avec son père en juillet 2019 au Washington Park Tennis Club de Denver. Rachel Woolf pour KHN
Le patient: Izzy Benasso, une étudiante de 21 ans couverte par le régime Cigna de sa mère.
La facture totale: 96 377 $ pour la chirurgie ont été facturés par l’hôpital Sky Ridge Medical Center de Lone Tree, Colorado, qui fait partie de HealthONE, une division de la chaîne hospitalière à but lucratif HCA. Il a accepté un paiement de 3 216,60 $ de la compagnie d’assurance, ainsi que 357,40 $ des Benassos, comme paiement intégral. L’assistant chirurgical a facturé 1 167 $ séparément.
Fournisseur de services: Eric Griffith, un assistant chirurgical qui travaille comme entrepreneur indépendant.
Service médical: Chirurgie arthroscopique ambulatoire de réparation du ménisque.
Ce qui donne: Les Benassos étaient tombés sur une tendance croissante en matière de soins de santé: des assistants chirurgicaux tiers qui ne font pas partie du personnel d’un hôpital ou d’un cabinet de chirurgien. Ils ont tendance à rester en dehors du réseau avec les plans de santé, soit en acceptant ce qu’un plan de santé leur paiera, soit en facturant directement le patient. Cela conduit à son tour à de nombreuses factures surprises.
Avant même l’apparition de toute autre facture médicale, Izzy a reçu un avis d’une personne dont elle ne reconnaissait pas le nom.
«J’écris cette lettre par courtoisie pour vous rappeler ma présence pendant votre chirurgie», lit-on dans la lettre.
Il est venu d’Eric Griffith, un assistant chirurgical basé à Denver. Il a poursuivi en écrivant qu’il avait soumis une réclamation à son régime de santé pour demander le paiement de ses services, mais qu’il était trop tôt pour savoir si le régime couvrirait ses frais. Il ne parlait ni de dollars ni de cents.
Steve Benasso a déclaré qu’il était perplexe quant à la signification de la lettre, ajoutant: « Nous n’avions jamais lu ou entendu parler de quoi que ce soit de tel auparavant. »
Les assistants chirurgicaux servent de mains supplémentaires pour les chirurgiens, leur permettant de se concentrer sur les aspects techniques de la chirurgie. Souvent, d’autres chirurgiens ou assistants médicaux – ou, dans les hôpitaux d’enseignement, des résidents en médecine ou des boursiers en chirurgie – remplissent ce rôle sans frais supplémentaires. Mais certains médecins comptent sur des assistants chirurgicaux certifiés, qui ont généralement un diplôme de premier cycle en sciences, suivent un programme de formation de 12 à 24 mois, puis passent un examen de certification.
Izzy Benasso montre sa cicatrice de la chirurgie qu’elle a eue pour réparer un ménisque déchiré.
Izzy Benasso montre sa cicatrice de la chirurgie qu’elle a eue pour réparer un ménisque déchiré. Rachel Woolf pour KHN
Les chirurgiens décident généralement quand ils ont besoin d’assistants chirurgicaux, bien que les Centers for Medicare & Medicaid Services tiennent des listes de procédures pour lesquelles un assistant chirurgical peut et ne peut pas facturer. La réparation du ménisque est sur la liste des procédures autorisées.
Un porte-parole de Sky Ridge a déclaré qu’il était de la responsabilité du chirurgien de préautoriser l’utilisation et le paiement d’un assistant chirurgical pendant la chirurgie ambulatoire, et que les hôpitaux HealthOne n’embauchent pas d’assistants chirurgicaux. Ni l’assistant ni le chirurgien ne travaillent directement pour l’hôpital. L’école de médecine de l’UC, l’employeur du chirurgien, a refusé les demandes de commentaires de Genuario.
Karen Ludwig, directrice exécutive de l’Association of Surgical Assistants, estime que 75% des assistants chirurgicaux certifiés sont employés par les hôpitaux, tandis que les autres sont des entrepreneurs indépendants ou travaillent pour des groupes d’assistants chirurgicaux.
«Nous voyons plus de tiers», a déclaré le Dr Karan Chhabra, chirurgien et chercheur en politique de la santé à la faculté de médecine de l’Université du Michigan. «C’est un domaine d’activité émergent.»
Et cela peut être lucratif: certaines des plus grandes sociétés d’assistants chirurgicaux sont soutenues par des investissements privés. Les sociétés de capital-investissement ciblent souvent des segments du système de soins de santé où les patients ont peu de choix quant à la personne qui leur fournit leurs soins. En effet, sous anesthésie pour chirurgie, les patients ignorent souvent que les assistants se trouvent dans la salle d’opération. Les modèles commerciaux de private equity incluent le maintien de ces assistants hors du réseau afin qu’ils puissent facturer aux patients des montants plus élevés qu’ils ne pourraient négocier avec les compagnies d’assurance.
Les assistants chirurgicaux rétorquent que de nombreux régimes d’assurance ne veulent pas conclure de contrat avec eux.
« Ils ne sont pas intéressés », a déclaré Luis Aragon, assistant chirurgical de la région de Chicago et directeur général d’American Surgical Professionals, un groupe de capital-investissement basé à Houston.
Izzy Benasso est assise devant la maison de sa famille à Englewood, Colorado, le 14 juillet 2020.
Izzy Benasso est assise devant la maison de sa famille à Englewood, Colorado, le 14 juillet 2020. Rachel Woolf pour KHN
Chhabra et ses collègues de l’Université du Michigan ont récemment découvert que 1 patient sur 5 assuré privé subissant une intervention chirurgicale par des médecins en réseau dans des établissements en réseau recevait toujours une facture surprise hors réseau. Parmi ceux-ci, 37% sont des assistants en chirurgie, à égalité avec les anesthésiologistes comme délinquants les plus fréquents. Les chercheurs ont découvert que 13% des réparations méniscales arthroscopiques entraînaient des factures surprises, en moyenne de 1 591 $ par facture.
Le Colorado a des protections de facturation surprise pour les consommateurs comme les Benassos qui ont des plans de santé réglementés par l’État. Mais les protections de l’État ne s’appliquent pas aux 61% des travailleurs américains qui ont des régimes d’employeur autofinancés. La Colorado Consumer Health Initiative, qui aide les consommateurs à contester les factures surprises, a vu de nombreux cas impliquant des assistants chirurgicaux, a déclaré Adam Fox, directeur de l’engagement stratégique.
Résolution: Au départ, les Benassos ont ignoré la missive. Izzy ne se souvenait pas d’avoir rencontré Griffith ou d’avoir été informée qu’une assistante chirurgicale serait impliquée dans son cas.
Mais un mois et demi plus tard, lorsque Steve s’est connecté pour vérifier les explications de sa fille sur les avantages, il a vu que Griffith avait facturé le plan pour 1 167 $. Cigna n’en avait rien payé.
Réalisant alors que l’assistant était probablement hors réseau, Steve lui a envoyé une lettre disant «nous n’avions aucune intention de payer».
Griffith a refusé de commenter les détails de l’affaire Benasso, mais a déclaré qu’il envoyait des lettres à chaque patient afin que personne ne soit surpris lorsqu’il soumet une réclamation.
«Avec toutes les personnes qui vous parlent en préopératoire et le stress de la chirurgie, même si nous nous rencontrons, ils peuvent oublier qui j’étais ou que j’étais même là», a-t-il déclaré. «Donc, l’intention de la lettre est simplement de dire:« Hé, je faisais partie de votre chirurgie. »»
Après l’enquête de KHN, les fonctionnaires de Cigna ont examiné le cas et le rapport d’opération de Genuario, ont déterminé que les services d’un chirurgien assistant étaient appropriés pour la procédure et ont approuvé la demande de Griffith. Parce que Griffith était un fournisseur hors réseau, Cigna a appliqué ses frais à la franchise de 2 000 $ de Benasso pour les patients externes. Les Benassos n’ont pas reçu de facture pour ces frais.
Griffith dit que les assureurs ont souvent besoin de plus d’informations avant de décider de payer les services d’un assistant chirurgical. Si le plan paie quoi que ce soit, il l’accepte comme paiement intégral. Si le plan ne paie rien, Griffith facture généralement le patient.
À emporter: À mesure que les hôpitaux de tout le pays redémarrent les chirurgies électives, les patients doivent être conscients de cet écueil courant.
Chhabra a déclaré qu’il entendait des rapports plus anecdotiques sur les régimes d’assurance ne payant tout simplement pas pour les assistants chirurgicaux, ce qui laisse le patient coincé avec la facture.
Chhabra a déclaré que les patients devraient demander à leurs chirurgiens avant la chirurgie si un assistant sera impliqué et si cet assistant est en réseau.
«Il y a certainement des situations où vous avez besoin d’un autre jeu de mains pour vous assurer que le patient reçoit les meilleurs soins possibles», a-t-il déclaré. Mais « avoir un tiers qui est intentionnellement hors du réseau ou avoir un collègue qui est un chirurgien qui est hors du réseau, ce sont des situations qui n’ont pas vraiment beaucoup de sens financier ou éthique. »
Bill of the Month est une enquête participative menée par KHN et NPR qui dissèque et explique les factures médicales. Vous avez une facture médicale intéressante que vous souhaitez partager avec nous? Dis nous à propos de cela!
Kaiser Health News est un service d’information à but non lucratif couvrant les problèmes de santé. Il s’agit d’un programme éditorial indépendant de la Kaiser Family Foundation, qui n’est pas affiliée à Kaiser Permanente.
